お名前・法人名（施設・事業所名、会社名、団体名等）(必須）

住所（〒）

（例：310-0851）

住所（所在地）(必須（ご注文の場合））

（例：茨城県水戸市千波町1918　茨城県総合福祉会館１階）

電話番号(必須）

（例：029-244-7461）

ＦＡＸ番号

（例：029-243-4429）

メールアドレス（必須）

半角英数字（例：*****@******.**.jp）

お問い合わせ内容（必須）
※ご注文の場合：�@商品名（商品�ａj�A商品の色�B個数�C合計金額

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　内容をご確認の上、「送信」ボタンを押して送信してください。

※メールアドレスの記入を間違えて送信した場合、「送信しました」と表示はされますが、当方では間違ったアドレスで受信してしまいますので、メールアドレスは必ずご確認下さい。（全て半角でお願いします） ※ご注文の場合は、E‐mail又は電話でご返事いたします。